Hola a todos, hemos pensado en poner algunos casos clínicos
para que los residentes de medicina de familia de nuestro centro contesten
algunas preguntas y así luego poder repasar las guías de práctica clínica más
relevantes entre todos.
Así pues todos los residentes deberán mediante los
comentarios debatir sobre las preguntas del caso.
Espero sea de utilidad y si funciona pondremos más
En este caso se trata de un paciente con EPOC y la
responsable del caso es nuestra compañera Judith Parcet.
Se trata de un varón de 69 años, EPOC desde hace 7 años y
exfumador desde hace 2 años de 40 paquetes año. Además es bebedor de riesgo, hipertenso, tiene
gonartrosis y un IMC de 35.
La medicación de crónicos es: Bromuro de tiotropio 1-0-0,
Budesonida/formoterol 160/4,5 cada 12 horas, enalapril/HCTZ 20/12,5 cada 24
horas.
En su historia respiratoria consta una última espiro: CVF
50%, FEV1 41%, FEV1/FVC: 58%. PBD –en el último año ha tenido 3 agudizaciones
que requirieron corticoides. Su fenotipo es bronquítico crónico agudizador.
Acude a consulta por tos, expectoración verdosa y aumento de
la disnea habitual la última semana.
En la exploración física tenemos: FR: 20 Sat: 93%, Tª 36,7 y
escala MRC: 2. AR: Sibilantes espiratorios en todos los campos. AC: Tonos
rítmicos. No edemas.
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Responder
mediante comentarios a las siguientes preguntas:
¿Gravedad
de la agudización?
¿Tratamiento
que le pondríais en el ABS?
¿Pautarías
ATB y en caso que si, cual?
¿Tratamiento
al alta una vez mejorado el cuadro?.
Ánimo a todos, no se trata de contestar bien o mal sino de
aprender.
1.- Teniendo en cuenta que se trata de un paciente EPOC que en última espirometría muestra un FEV1/FVC 56% (patrón obstructivo) FEV1 entre 36-49% (grado de obstrucción grave, una escala de disnea 2 (no consigue mantener el ritmo de los demás al caminar en llano), índice de masa corporal elevado y unas 3 agudizaciones en un año, se trata de un paciente con agudización grave, grado III.
ResponderEliminar2.- En el ABS pautaría atrovent inh + corticoides inh + corticoides im.
3.- Si, por su aumento de disnea y aumento de expectoración. Se suele pautar augmentine pero sería conveniente saber si tiene algún TAC que informe de presencia de bronquiectasias o no porque el tratamiento sería diferente (sí bronquiectasias, levofloxacino por ejemplo).
4.- Se trata de un paciente EPOC fenotipo agudizador con bronquitis crónica por lo que su tratamiento al alta aumentaría atrovent 2-2-2, corticoides inhalados 2-0-2, corticoides orales en pauta descentente. Control en 24-72 horas.
Para la resolución del caso he usado la guía GesEPOC.
Buen fin de semana!!
No esta nada mal; ¿todos de acuerdo con vuestra compañera?.
EliminarComo os cuesta animaros, cuelgo alguna ayuda en la pagina de espai resident del blog. Conforme avancemos en el caso iré colgando más información en dicho espacio.
Eliminar1) Estoy de acuerdo con Ingrid, se trata de un paciente con EPOC grave y patrón obstructivo severo, pero creo que es más una agudización moderada tanto por la saturación de O2, el grado de la disnea (2 en la escala MRC) y la FR.
ResponderEliminar2) También estoy de acuerdo en el tratamiento propuesto (nebulizaciones). Además, de cara a continuar con el tratamiento en domicilio añadir un Broncodilatador de Acción corta como el salbutamol a demanda y corticoides por vía oral en pauta descendente. En el momento de la visita realizar un ECG. Control en 3 – 4 días.
3) Si, realizar tratamiento antibiótico. Yo iniciaría Levofloxacina 500 c/24hrs dado que es un paciente con una obstrucción grave y que requirió tratamiento con corticoides en la reagudizaciones previas. Realizar el TAC me parece muy bien y tal vez un cultivo de esputo no estaría mal.
4) El tratamiento una vez mejorado el caso es el propuesto por mi compañera Ingrid. Atrovent 2 - 2 - 2 y corticoides inhalados.
Bu bien chicos. Con el tema del tratamiento en el ABS; ¿pensais todos que lo mejor sería atrovent inhalado o nebulizado y los cortis intramusculares?.
EliminarHola nois,
ResponderEliminarMolt bé, es tracta d'una reagudització (> de 4 setmanes del final del tractament de l'última reagudització) i moderada ( perquè no te dispnea 3-4,cianosi,utilització de musculatura accessòria, ni edemes de nova aparició,sat <90%, arítmia cardíaca ni comorbiditat greu) El tractament al CAP és com heu dit amb broncodilatadors de curta durada, millor amb càmera, encara que les guies comencen amb salbutamol 4-6puffs ( inici d'acció 3-5') repetir cada 20' ( màxim 3) o Bromur ipratropi 4 puffs ( inici acció 5-15') repetir cada 20' ( màxim 3) + prednisona 40mg VIA ORAL ( la via parenteral és igual de ràpida i amb més inconvenients) . En exacerbacions greus VIA IV. Encara que les pautes decreixent son habituals, les guies recomanen dosis plena durant 7-10 dies ( màxim 15 dies).
L'antibiòtic que heu triat, levofloxacino 500/24h 5-7 dies, és el correcte donat que es tracta d'un pacient MPOC greu i exacerbador.
Sospitarem bronquièctasi si: tenim TAC que confirmi, o més de 4 exacerbacions al any i pel que haurà fet 4 tandes d'antibiòtic a l'any, o bé fa tractament amb corticoides crònic o immunosupressors o bé és un pacient institucionalitzat. En cas de confirmar-se l'existència de bronquièctasi es podria donar també ciprofloxacino 750/12h x 10-14 dies. Recordeu el control a les 72 hores.