Nuestra compañera Lali nos ha pasado este caso clínico para que debatan los residentes sobre las preguntas que se realizan del mismo. Según los comentarios se irán dando las soluciones y luego repasaremos el Asma.
Dona de
32 anys fumadora, professio: mestra de música, amb AP de rinitis alérgica a
juventut que va estar tractant durant 3 anys amb tractament hiposensibilitzant.
Acudeix
a la consulta del seu metge de capçalera per que des de fa uns dos messos nota
que quan canta li agafa tos seca, i ve perque la derivem al logopeda.
Quin diagnostic diferencial et plantejaries
amb aquesta pacient?
Quina anamnesis realitzaries?
Quina exploracio física faries?
Li demanaries proves complementaries? Quines?
A la carga y a responder las preguntas a modo de comentarios, recordar que no se trata de acertar sino de aprender.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarHola! Ante este caso, que clínicamente se muestra como tos seca intermitente/ al realizar esfuerzo ( cantar) y dados los antecedentes de rinitis alérgica en la juventud me plantearía el DD con el asma ( por eso y por el título del caso clínico, claro!). El asma no tiene por qué aparecer sólo en la infancia ya que es frecuente que de la cara por primera vez en edad adulta. El tabaco no tiene porqué estar relacionado en la patogenia ( al contrario que con un paciente EPOC), pero sí que su relación con la rinitis alérgica ( igual que con la atópia, las conjuntivitis alérgicas, las dermatitis...) es muy frecuente y los síntomas pueden ser variables (como en el caso). En la anamnesis le preguntaría un poco sobre el momento de aparición, la estación del año, si es más por la noche o por el día, la duración, si siente que se ahoga o que le duele el pecho en el momento en el que le pasa, si tiene familiares cercanos con Asma, alergias.... En la exploración física no espero encontrar nada especial ( a no ser que venga en un momento agudo) y probablemente si con lo que ella me cuenta y la anamnesis más detallada me parece sugestivo de asma le pediria una Espirometría con prueba BD. Si cuando lleguen los resultados sale un Tiffenau <0.7 con una prueba BD positiva pues genial! es Asma. Pero si no sale el IT <0.7 o una PBD negativa tampoco puedo descartarlo....así que si sigo pensando que es asma porque clínicamente me parece muy sugestivo le regalaría un PeakFlow de esos para que ella sola en su casa fuese soplando mañana y noche y me trajese los mejores resultados ( tanto de mañana como de noche) y si hay mucho cambio ( la verdad, no se cuanto pero imagino que una variabilidad importante con empeoramiento nocturno) pues Bingo!Asma!
ResponderEliminarY sino....a seguir pensando...
muu bien, animo con las respuestas,
Eliminarno plantearíais más disgnostico diferencial??.
eson es , una variabilidad superior al 20 % es diagnótico también de asma, yo , les imprimo una hoja de registro de peak fliow
EliminarHola a tod@s!
ResponderEliminar1.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
a) ASMA: En primer lugar opino como Alba y porque lo pone en el título :), se trata de paciente joven que acude por tos seca intermitente al cantar de 2 meses de evolución y tiene los antecedentes de rinitis alérgica en la juventud. (Con los únicos datos que tenemos parece que se orienta a ASMA alergica).
b) Afectación pulmonar: EPOC, cáncer pulmonar, derrame pleural. (Se trata de una paciente fumadora).
C) Afectación ORL: sinusitis, rinitis persistente, laringitis, traqueitis.
D) Afectación digestiva: Reflujo gastroesofágico.
2.- ANAMNESIS: (con el fin de ir descartando y afinando mejor el diagnostico)
Alergias medicamentosas, polvo, polen. Hábito tabaquico (¿Cuanto fuma?). Antecedentes patológicos. Antecedentes quirúrgicos. Medicación actual. Trabajo.
Antecedentes familiares con problemas respiratorios. Animales en casa.
Aparición de lesiones dermatólogicas (eccema), profundizar en la sintomatologia de tos seca, en qué momento le inició, cuánto le dura, si solamente ocurre al cantar, si le impide su ABVD o mal descanso nocturno, saber si le había ocurrido en otras ocasiones, saber si se asocia a otra sintomatología como fiebre, sensación disneica, dolor torácico, reflujo, sindrome tóxico…
3.- EXPLORACIÓN FÍSICA: (con el fin de ir descartando y afinando mejor el diagnostico)
Iniciaría valorando las constantes: Tensión arterial. Temperatura. Saturación de oxígeno. FC. FR.
Exploración de cavidad oral, Otoscopia. Exploración si adenopatias. Auscultación cardiorespiratoria y exploración abdominal.
4.- EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA:
Con la información que solo tengo, paciente joven fumadora, antecedentes de rinitis alérgica orientandolo principalmente como asma solicitaria una radiografía, espirometría e incluso una analítica general con IgE.
De esta manera tambien me ayudaría a descartar otras probables patologias respiratorias.
Cuando viene a la consulta una paciente joven sin antecedentes patológicos de gravedad, teniendo en cuenta también sus antecdentes de de rinitis alérgica y que fuma, su profesión, igualmente por el rango etario, si el examen físico es normal y en el interrogatorio no hay alta sospecha de asma o de una tos infecciosa o tumoral, por ejemplo presencia de disnea, cuadros de broncoespasmo nocturno o luego de hacer deporte, pérdida de peso, masa en cuello adenomegalias, rinorrea purulenta, etc., antes de realizar pruebas complementarias y estudiar la tos me plantearía realizar un manejo empírico... Por ejemplo con antihistamínicos, inhibidores de la bomba de protones, plantear el tabaco como irritante, o la posibilidad de una nueva rinitis o rinorrea posterior, incluyendo una probable sinusitis, hasta una tanda con bromuro de ipratropio inhalado muchas veces controla la tos seca en algunos pacientes... Evitándono de esa forma varios exámenes complementarios..
ResponderEliminarClaro eso sería sin pensar que el título del caso es asma...
Si eso no resultara continuaría con el estudio de la tos con Rx de torax, Analítica con IgE, me plantearía una espirometria y quizás un test de provocación. No dejaría tampoco de lado si no encontrase nada en plantearme la posibilidad de algún nódulo en las cuerdas vocales o una disfunción de las cuerdas vocales,(claro no menciona que ha presentado disfonía)
Tal i com diu el titol el diagnsotic principal que et plantejaries es l'asma.
ResponderEliminarHem de tenir en compte que l'asma es una mallatia crònica inflamatoria, molt prevalent en adults (5%) i infradianosticada. ja que sovint els simptomes guies que tots pensem (sibilancies) no hi son presents
Ens ajuda molt preguntar per antecedents familiars (sovint asma hi ha familiar que tambe tenen asma)
ResponderEliminarTb son importants els antecedents personals: patologies respiratories infancia, antecedents rinitis, atopia o dermatitis, alergia a acars, a farmacs (a la consulta vam veure un cas d'un asma que va debutar per un reaccio alergica a un anestesic topic per una extraccio d'un cordal, el pacient estava asimptomatic).
Tambe Hauriem de revisar aquells pacients que tot i que estan assimptomatics durant tot l'any es descompensen (fan bronquitis) amb canvis estacionals
El diagnsotic diferencial que ens palntejariem en aquesta pacient és:
ResponderEliminarMPOC(ja que es fumadora),Asma, Goteix postnasal, Reflux gastroesofagic
Aspiració o obstruccion de la vía aérea com tumors…, disfunció cordes vocals….
Malalties cardíaques: insuficiencia cardíaca, valvulopatíes…
Bronquiectasies, Malaltia pulmonar intersticial i com sempre finalment el TEP
Com en quasi totes les patologies en atencio primària el que més ens ajudarà es realitzar una bona anamnesi (escoltar al pacient) insistint en AF, AP i amb sinptomes nocturns o amb la practica d'exercici
ResponderEliminarTal i com dieu l'exploracio fisica ens servira moltes vegades més per descartar altres patologies que per confirmar el diagnostic. Recordeu que a les consultes tenim peak flow i que la mesura correcta del FEM (i comparar amb taules teòriques) ens pot donar una primera aproximacio. En aquest cas donat que es fumadora demanarem una RX de torax i segurament degut a la seva professio demanarem una exploracio ORL per descartar noduls/polips. Pero el principal despres de l'anamesi i exploracio es demanar espirometria
ResponderEliminartotalmente de acuerdo, yo no descartaría nodulos laringeos , que por otro lado son frecuentes en los cantantes, sobre todo si se ha descartado el asma en primer lugar , tal como se ha exouesto muy acertadamente po los residentes!
EliminarUs paso un parell de links on podeu consultar valors teorics FEM i us peak flow a les consultes AP
ResponderEliminarhttp://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n3/tecnicas.pdf
http://www.semergen.es/semergen/calc/avcalc.htm
Retomamos el caso.
ResponderEliminarA la paciente le han realizado una espirometria que os adjunto.
Ante los resultados de esta prueba: confirmaria nuestro diagnsotico? lo descartaria? hariamos alguna prueba? Empezaríamos el tratamiento y cuál?
os paso un link para ayudaros en la lectura PFR
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-gkhgal03/eu/contenidos/informacion/hgal_neumo_docencia/eu_hgal/adjuntos/Espirometria.pdf
He puesto resultado espirometria en una entrada nueva.
EliminarComentar en la nueva entrada. Esta muy interesante.